Rekonstruktion der Gelenkkapsel und des knorpeligen Pfannenrandes bei Unfall bedingter Schulterinstabilität

Begriffserklärung

Instabilitäten des Schultergelenkes sind häufig Folge von Unfallereignissen. Durch Kapsel-Band-Schädigungen kommt es zum teilweisen oder komplettem Ausrenkungen (=Luxation) des Schultergelenkes. Bei der vollständigen Luxation springt der Oberarmkopf ganz aus der Schulterpfanne und nicht mehr von selbst zurück in die Schulterpfanne. Ursache dafür sind häufig Unfallereignisse.

Vordere Schulterluxation im Röntgen

Bei der traumatischen Luxation kommt es erstmalig durch einen Unfall mit Verdrehen des Armes zum Herausspringen des Oberarmkopfes aus der Pfanne. Vor allem bei jungen Menschen werden dabei die Gelenkkapsel und der knorpelige Pfannenrand vom knöchernen Pfannenrand abgerissen.

Labrum glenoidale Normalbefund

Bei späteren Bewegungen fehlen diese zum Stabilisieren der Schulter, so dass es zum Schnappen der Schulter (schmerzhaften ‚Subluxationen’ ) oder wiederkehrendem vollständigen Herausspringen des Oberarmkopfes aus der Gelenkpfanne kommt. Die Schulter muss dann häufig in Narkose wieder eingesetzt werden.

Im Rahmen dieser Erstverletzungen kann es zusätzlich zu knorpeligen oder knöchernen Schäden an der Schulterpfanne (Bankart-Läsionen) oder dem Oberarmkopf (Hill-Sachs-Defekt) kommen.

Von der Gruppe der oben genannten ‚traumatischen’, d.h. Unfall bedingten Instabilitäten des Schultergelenkes unterscheiden wir die habituellen, nicht Unfall bedingten, die durch Bindegewebsschwäche oder anlagebedingte Normvarianten wie z.B. eine flache knöcherne Schulterpfanne bedingt sind.

Indikation zur Operation

Abhängig vom Alter des Patienten bei der Erstverletzung treten beim erstmaligen Herausspringen unterschiedliche Schäden an der Schulter auf.

Während im jungen Lebensalter in fast allen Fällen komplexe Risse des Kapselansatzes und des faserknorpeligen Pfannenrandes, dem ‚Labrum’ auftreten, sind im hohen Lebensalter durch die geringere Elastizität Risse der Sehnen des Schultergürtels typisch.

Auch die Häufigkeit erneut auftretender Luxationen der Schulter nach Erstluxation nimmt mit zunehmendem Lebensalter ab.

Entsprechend berücksichtigt man beim Entscheid über die Notwendigkeit einer Operation neben dem entstandenen Schaden das Alter des Patienten.

Bei jungen, sportlichen Patienten sind wir heute bestrebt, die Verletzung schon nach dem ersten Ausrenken der Schulter zu versorgen. In den ersten Wochen nach der ‚Erstluxation’ kann das Labrum meist problemlos rekonstruiert und die Schulter somit sicher stabilisiert werden. Durch häufiges Herausspringen der Schulter entstehende Kapselüberdehnungen und Zerstörungen der ursprünglichen Strukturen werden vermieden, aufwendige zusätzliche operative Verfahren wie Raffung des Kapsel-Band-Komplexes oder Schrumpfen der Gelenkkapsel mit einem Vaporisator sind nicht erforderlich.

In allen anderen Fällen entscheiden Häufigkeit der erneuten Luxationen oder Subluxationen der Schulter über den Zeitpunkt einer Operation und die Ausdehnung des Schadens über die durchgeführte Operationstechnik.

Nachdem mit zunehmender Schädigung von Gelenkkapsel, stabilisierenden Bändern und Knorpelrand die Risiken eines erneuten Ausrenkens der Schulter nach arthroskopischer Operation steigen, werden je nach Ausmaß des Schadens alternativ offene Operationsverfahren für die Stabilisierung der Schulter verwendet.

Chancen und Erfolg der einzelnen Verfahren kann man anhand der zusätzlichen Untersuchungen (Kernspintomografie, Arthro-NMR, Doppel-Kontrast-Computertomografie) abschätzen. Der endgültige Entscheid darüber ,ob der Eingriff sinnvollerweise endoskopisch oder offen durchgeführt werden soll, wird erst bei der zu Beginn des operativen Eingriffs durchgeführten Spiegelung des Schultergelenkes mit sorgfältiger Tasthakenuntersuchung getroffen. Daher klären wir die Patienten im Rahmen des Aufklärungsgespräches häufig über alle zur Verfügung stehenden Alternativen und die Chancen ihrer Durchführung auf.

Operationstechnik

Nachdem bis vor einigen Jahren unterschiedliche Verfahren für die endoskopische Wiederherstellung der Schulter angewandt wurden, hat sich in letzter Zeit das Wiederanheften der Gelenkkapsel und des Knorpelrandes von vorne mittels versenkbarer Schrauben und Anker als erfolgreichstes Verfahren bewährt.

Knöcherne Absprengung am Pfannenrand
nach vorderer Luxation (Bankart-Fraktur)

Allen Verfahren gemeinsam ist, dass unter Sicht mit dem Arthroskop von vorne Fixationshilfen an den Rand der Schultergelenkspfanne unter Sicht eingebracht werden. Über diese ‚Anker’ werden knorpeliger Pfannenrand und Gelenkkapsel am Knochen fixiert.

Bei der Operation wird der Patient in Narkose in sitzender Stellung gelagert. Der Sichtzugang für die arthroskopische Optik mit Arbeitshülse, die gemeinsam ca. kugelschreiberdick sind, befindet sich seitlich des Schulterblattes an der Schulterrückseite. Über meist zwei weitere kleine Schnitte (5-8mm) vorne am Schultergelenk werden so genannte Arbeitshülsen in den Gelenkraum eingebracht. Diese ermöglichen es uns, Verklebungen der Kapsel zu lösen, den Knochen am Pfannenrand so anzufrischen, dass ein erneutes Festwachsen der Strukturen gewährleistet wird und – nach Einbringen der Fadenanker – den knorpeligen Pfannenrand und die Gelenkkapsel sicher am Rand der knöchernen Pfanne zu fixieren.

Wenn der knorpelige Pfannenrand schon komplett zerstört ist und/oder die Bänder, die die vordere Gelenkkapsel stabilisieren aufgebraucht sind, ist die Gefahr neuerlicher Luxationen der Schulter nach einer endoskopischen Operation vergleichsweise hoch. Sie liegt dann über 35 %.

In solchen Fällen Rekonstruieren wir die Gelenkkapsel und den Pfannenrand im Rahmen einer offenen Operation. Hierzu wird über einen Längsschnitt von ca. 8-10 cm die Schultergelenkskapsel von vorne t-förmig eröffnet. Der knöcherne Rand der Gelenkpfanne wird angefrischt und kleine ‚Fadenanker’ im Knochen des vorderen Pfannenrandes versenkt. An diesen Ankern wird die Gelenkkapsel gerafft und erneut fixiert.

Narkose

Der Eingriff wird in der Regel in Vollnarkose durchgeführt.

Stationärer Aufenthalt

Die Operation kann ambulant oder im Rahmen eines stationären Aufenthaltes (in der Regel 2-3 Tage) durchgeführt werden.

Nachbehandlung

Nach der Operation müssen die am vorderen Pfannenrand fixierten Anteile knöchern einheilen. Dafür darf dieser Kapselbereich für einen gewissen Zeitraum nicht belastet werden. Wir erreichen dies dadurch, dass der operierte Arm direkt nach der Operation in einem Schulterverband stabilisiert wird. Diese Ruhigstellung wird in der Regel für einen Zeitraum von 3 Wochen durchgeführt, im Anschluss die Beweglichkeit des Schultergelenkes langsam gesteigert, beginnend mit für 3 Wochen Limitierung der Bewegung auf 45 Grad Anheben und Abspreizen des Oberarmes ohne Außendrehbewegungen oder Rückwärtsbewegung des Armes.

Die folgenden 3 Wochen sind dann beginnende Außendrehbewegungen und ein zunehmendes Anheben und Seitwärtsanheben der Schulter möglich. Eine volle Bewegungsfreiheit ist nach 9-12 Wochen gegeben. Wurf- oder Kontaktsportarten sollten nach der Operation für ½ Jahr vermieden werden.