Verletzungen der Sehnen der Schultermanschette (=Rotatorenmanschette)

Begriffserklärung

Die Sehnen der Schultermanschette sind mit für das Anheben und Drehen des Armes verantwortlich. Sie sind bereits frühzeitig im Leben degenerativen Veränderungen unterworfen. So kann es bereits in der Mitte des 4. Lebensjahrzehntes durch ‚Gewebeermüdung’ spontan und ohne Unfälle zum Riss der Sehne führen. Häufiger sind altersbedingte Vorschädigungen, die dann im Rahmen eines Unfallereignisses zum Riss der Sehne führen. Hier ergeben sich häufig bei versicherungsrechtlichen Fragen über den Einfluss von Vorschädigungen der Sehne Probleme.

Am häufigsten von den 4 an der Rotatorenmanschette beteiligten Sehnen ist die sogenannte Supraspinatussehne betroffen.

Risse der Sehne können stumm und vom Patienten völlig unbemerkt auftreten. Sie müssen auch nicht zu Beschwerden führen.

Kleiner Komplettriss

Rissbildungen können jedoch auch zu erheblichen Beschwerden beim Bewegen des Armes führen. Weiterhin können sie, in Abhängigkeit von Ort und Ausdehnung des Risses, in der Folge zum Hochsteigen des Oberarmkopfes unter das knöcherne Schulterdach führen und so den Raum unter dem Schulterdach zusätzlich einengen. Dies kann zum Gelenkverschleiß mit chronischen Entzündungen führen (der ‚Defektarthropathie’).

Teilriss/ Komplettriss radiologischer Befund und orthopädischer Befund

Hier gibt es immer wieder Verwirrungen zwischen dem radiologischen und orthopädischen Befund.

Der Orthopäde spricht von einer Teilruptur, wenn die Sehne an einer Stelle auf z.B. die Hälfte der ursprünglichen Sehnendicke ausgedünnt ist. Wir unterscheiden hier Teilrisse schleimbeutelseitig, gelenksweitige Teilrisse und in der Sehne gelegene Teilrisse. Von einem Komplettriss sprechen wir, wenn die Sehne auf der gesammten Dicke gerissen ist.

Der Radiolge spricht häufig von einer Teilruptur, wenn die Sehne auf einem Teil ihrer Breite ganz gerissen ist, von einem Komplettriss, wenn die Sehne auf ganzer Breite gerissen ist.

Wir wissen heute, dass bei einem Sehnenanriss oder –riss keine Spontanheilung mit erneutem Anwachsen der Sehne stattfinden kann. Teilrisse können im Laufe der Zeit in komplette Risse übergehen.

Nach Riss der Sehne auf ganzer Sehnendicke kommt es – je nach Lage und Ausmaß des Risses – zum Zurückziehen der Sehne, wodurch sich der Rissrand der Sehne von der Ansatzstelle am Knochen immer weiter entfernt. Im Verlauf verfettet das Muskelgewebe, das nach dem Riss keine Funktion mehr hat, es ‚atrophiert‘.

Teilruptur der Sehne
Komplettruptur

Indikation zur Operation

Gründe für die operative Versorgung eines Risses an der Schultermanschette sind Kraftminderung des Armes und Risse bei nur geringer degenerativer Vorschädigung des Sehnengewebes. Das Lebensalter des Patienten spielt hier nur indirekt eine Rolle. Auch beim ‚älteren’ Menschen versucht man heute bei frischen Rissen ohne stärkere Vorschädigungen das Sehnengewebe zu rekonstruieren, um einen späteren Hochstand des Oberarmkopfes mit seinen Beschwerden zu vermeiden.

Alte Risse mit großer Ausdehnung, Muskelverkürzung und schon eingetretenem Hochstand des Oberarmkopfes werden nicht rekonstruiert, da in diesen Fällen die Gefahr eines sofortigen erneuten Risses der Sehne sehr groß ist. Bei stärkeren Schmerzen und Funktionsverlust bieten sich in diesen Fällen andere Operationsverfahren an.

Gute Hinweise auf Art und Ausdehnung des Risses und die Qualität der Sehnen geben uns die Ultraschall-Untersuchung und die Kernspintomografie der Schulter.

Operationstechnik

Die endoskopische Naht der Sehnen des Schultergürtels bietet sich heute nicht nur bei kleineren Rissen oder nicht die ganze Sehnendicke einbeziehenden Rissen an.

In diesen Fällen wird unter Sicht mit dem Endoskop über 2-3 kleine zusätzliche Schnitte (je ca. 5 mm lang) das Sehnengewebe mit Fäden gefasst, der Knochen am Sehnenansatz bis zum gut durchbluteten ‚spongiösen’ Knochen angefrischt und die Sehne über einen oder mehrere Fadenanker flächig auf dem angefrischten Knochen fixiert.

Die offene Naht führen wir in der Regel über einen ca. 4-5 cm langen Schnitt durch. Unter Zur Seite schieben der darüber liegenden Muskulatur und teilweisem Entfernen des Schleimbeutels wird die Sehne dargestellt und Verklebungen gelöst. Die Sehne wird so vorbereitet, dass das Ende spannungsfrei im Knochen des Oberarmkopfes kurz vor dem ursprünglichen Ansatz verankert werden kann. Hierzu wird wie beim arthroskopischen Verfahren der  eine ‚spongiöse’ Kontaktfläche im knorpelfreien Areal des Oberarmkopfes geschaffen, auf der die Sehne mittels kleiner Titananker, die im Knochen versenkt werden, fixiert.

Narkose

Der Eingriff wird in der Regel in Vollnarkose durchgeführt.

Stationärer Aufenthalt

Der stationäre Aufenthalt dauert in der Regel 3-5 Tage. Eine ambulante Nachbehandlung ist in bestimmten Fällen möglich.

Nachbehandlung

Ziel der Operation ist ein spannungsfreies erneutes Verankern der Sehne am Oberarmkopf. Ab dem Operationstag kann der Arm intensiv passiv durch den Krankengymnasten und eine Schulter-Motorbewegungsschiene mobilisiert werden. Bewegungen, die die genähte Sehne unter Spannung bringen, wie eine starke Innendrehung des Armes, sollten – ebenso wie aktive Bewegungen des Armes mit Kraft oder gegen Widerstand – für 5 Wochen vermieden werden. Nach diesem Zeitraum ist es zum bindegewebigen Verheilen des Sehnenrisses gekommen und ein zunehmender Kraftaufbau der Muskulatur kann begonnen werden.

Sonderformen

Sonderformen der Risse sind:

Subscapularissehnenruptur
  • Die Subscapularissehnenruptur
  • Die Massenruptur der Rotatorenmanschette
  • Der sulcusnahe Riss mit Verletzung des so genannten ‚Pulleys‘

Subscapularissehnenruptur

Der Subscapularismuske ist der kräftigste Innendreher des Armes. Während der Riss von z.B. der Supraspinatussehne häufig zumindest teilweise von den noch vorhandenen Muskeln (Infraspinatus und Teres minor) kompensiert werden kann, führt der Riss der Subscapularissehne frühg zu einer starken Einschränkung der Funktion des Armes, weil die Innenrotation des Armes für viele alltägliche Halte3funktionen eine entscheidende Rolle spielt.

Ein größerer Riss der Subscapularissehne sollte frühzeitig operativ versorgt werden. Dies kann arthroskopisch oder durch einen Mini-Schnitt offen erfolgen.

Massenruptur der Rotatorenmanschette

Von einer Massenruptur sprechen wir, wenn große Teile mehrerer Sehnen gerissen sind. Häufig haben sich die Sehnen im Laufe der Zeit weit zurückgezogen. Zusätzlich durch die Einschränkungen durch den Ausfall der Muskeln können hier Probleme durch ein ‚Hochrutschen‘ des Oberarmkopfes entstehen. Dies engt den Raum unter dem Schulterdach zusätzlich ein.

Hochstand des Oberarmkopfes im Röntgen als Zeichen eines alten Massenrisses
Massenruptur arthroskopischer Befund

Beschwerden können auch durch die im Rahmen des Sehnenrisses frei liegende lange Bicepssehne entstehen. Die Bicepssehne entspringt am knorpeligen Anteil (Labrum) der Gelenkpfanne und zieht dann über den Oberarmkopf zum Oberarm (Sulcus bicepitis). Sie ist in der Regel von der Rotatorenmanschette bedeckt. Liegt sie frei, kann sich die sehr schmerzempfindliche Sehne unter dem Schulterdach einklemmen und hier zu erheblichen Beschwerden mit in den Arm ausstrahlenden Schmerzen führen.

Sofern möglich, werden bei Massenrupturen möglichst große Anteile der gerissenen Sehnen refixiert. Ein kompletter Verschluss des Defektes ist häufig nicht möglich, die erneut fixierten Sehnenteile können meist jedoch eine befriedigende Restfunktion erhalten.

Eine stark degenerativ veränderte oder angerissene Bicepssehne wird arthroskopisch durchtrennt und kann am seitlichen Oberarm erneut fixiert werden (Bicepssehnentenotomie und –tenodese).

Degenerativ veränderte Bicepssehne