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Schulter

Begriffserklärung:
Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers. Um dies zu ermöglichen, liegt der kugelige Oberarmkopf nur mit etwa 1/3 seiner Gelenkfläche in der vom Schulterblatt gebildeten Gelenkpfanne. Für die Stabilität des Schultergelenkes sorgen neben der Gelenkkapsel zusätzliche Bänder, die in die Gelenkkapsel eingewachsen sind, der aus Faserknorpel gebildete Pfannenrand, der die Auflagefläche des Oberarmkopfes vergrößert, und die die Schulter manschettenförmig umgebende Muskulatur, die sogenannte Rotatorenmanschette.


Anatomie Schulter

Durch die starke Beanspruchung des Schultergelenkes im täglichen Leben, sportliche Betätigungen und den normalen Alterungsprozess der Sehnen (der bereits um das 30. Lebensjahr beginnt) kommt es häufig zu Beschwerden im und am Schultergelenk.

Von den mehr als 2000 Patienten, die sich pro Jahr bei uns wegen Schulterproblemen vorstellen, wird ein Großteil (93,5%) allein durch konservative Behandlungen beschwerdefrei. Hierbei helfen uns neben physikalischen Therapien Injektionen, medikamentöse Behandlungen sowie Magnetfeldtherapien [Link zur Begriffserklärung] oder im Fall von Verkalkungen in den Schultersehnen extra-korporale Stoßwellentherapien [Link zur Begriffserklärung].
In den anderen Fällen ist eine Operation an der Schulter erforderlich. Dabei sind die Operationstechniken so vielfältig wie die Beschwerdeursachen. Eine Ursache liegt in einer  Einklemmsymptomatik der Sehnen und Schleimbeutel unter dem Schulterdach, das so genannte Impingement-Syndrom. Andere Ursachen liegen in Sehnenrissen der Rotatorenmanschette, Entzündungen oder Schrumpfung der Gelenkkapsel (der Schultersteife oder neudeutsch frozen shoulder), oder z.B. Instabilitäten des Schultergelenkes mit dadurch bedingten Einklemmungen der Sehne oder wiederkehrendem Herausspringen des Oberarmkopfes aus der Schulterpfanne (Schultersubluxationen oder Schulterluxationen).


Indikation:
Gründe für eine Operation des Schultergelenkes stellen z.B. persistierende Schmerzen über einen Zeitraum von 5-6 Monaten bei Einklemmungen der Sehnen unter dem Schulterdach dar.
Weitere Gründe sind Funktionseinschränkungen der Schulter oder z.B. im Falle eines frischen Sehnenrisses die Gefahr einer später nicht mehr reparablen Schädigung.


Operationstechnik:
Die Operation wird, wie alle Gelenkspiegelungen, durch eine ‚Schlüsselloch-Operation’ durchgeführt. Hierfür werden als Operationsschritte nur 2 bis 3 ca. 5mm lange Schnitte benötigt.


Schema ASK Schulter

Der Patient wird in Narkose sitzend auf dem Operationstisch gelagert. Der Sichtzugang für die Optik  mit Arbeitshülse, die gemeinsam ca. kugelschreiberdick sind, befindet sich seitlich des Schulterblattes an der Schulterrückseite. Über diesen Schnitt können fast alle Teile des Schultergelenkes und des Schulterdaches eingesehen werden. Über weitere Schnitte an der Seite oder an der Vorderseite der Schulter können die jeweiligen Regionen des Schultergelenkes oder des Gleitraumes unter dem Schulterdach (dem sogenannten Subacromialraum) behandelt werden.
Folgende Eingriffe werden häufig an der Schulter durchgeführt:

Erweiterung des Schulterdaches (Detrapment) bei Einengungen unter dem Schulterdach
Verkalkungen in den Sehnen der Rotatorenmanschette
Entfernen von Teilen des Schultereckgelenkes bei Arthrose (AC-Gelenks-Resektion)
Naht der Sehnen der Schultermanschette (Rotatorenmanschettennaht)
Entfernen der Gelenkschleimhaut (Synovektomie) des Schultergelenkes
Rekonstruktion der Gelenkkapsel und des knorpeligen Pfannenrandes bei Unfall bedingter Schulterinstabilität
Schrumpfung der Gelenkkapsel bei durch nicht traumatisch bedingter Erweiterung der Gelenkkapsel mit Instabilität


Narkose:
Wir führen Operationen an der Schulter aus Gründen der sicheren Schmerzfreiheit in der Regel in einer kurzen Vollnarkose durch. In bestimmten Fällen bietet sich eine Leitungsbetäubung mit alleiniger Betäubung des zu operierenden Armes mit Schulter an.


Stationärer Aufenthalt:
Viele Schulteroperationen können heute ambulant durchgeführt werden, sofern eine intensive Nachbehandlung gewährleistet ist. Diese beinhaltet neben krankengymnastischer Übungsbehandlung ein tägliches Durchbewegen der operierten Schulter auf einer Schulter-Motorbewegungsschiene, einem speziellen Stuhl, auf dem die operierte Schulter ohne eigene Kraftanstrengung  frei bewegt wird.
In anderen Fällen, wenn beispielsweise eine gerissene Sehne an der Schulter knöchern refixiert werden muss, bietet sich eine stationäre Nachbehandlung für einen Zeitraum von in der Regel 3-5 Tagen an.


Nachbehandlung:
Da die Schultergelenkkapsel bei Bewegungsarmut sehr stark zum Schrumpfen neigt, wodurch eine Schultersteife entstehen kann, und nach den Operationen sich die Wundflächen unter dem Schulterdach rasch verkleben können, gehört die Nachbehandlung der Schulter nach der Operation mit zu den aufwendigsten Therapien. Bei den meisten Fällen beginnen wir am Tag der Operation mit entsprechenden passiven Bewegungen am operierten Schultergelenk. Eine Ausnahme davon stellen nur stabilisierende Operationen des Schultergelenkes nach rezidivierendem Ausrenken dar. In diesen Fällen muss die Schulter zunächst für 3 Wochen ruhig gestellt werden, bevor mit Bewegungsübungen begonnen werden kann. (s. dort).

Arthroskopische Erweiterung des Schulterdaches (Detrapment) bei Einengungen unter dem Schulterdach


Begriffserklärung:
Einengungen der Sehnen unter dem Schulterdach können dann entstehen, wenn durch Unfall, Überlastung, Verkalkungen oder degenerative Veränderungen der Raum unter dem Schulterdach zu eng wird.
Für das Anheben und Halten des Oberarmes ist unter anderem die Rotatorenmanschette verantwortlich. Diese Muskelgruppen entspringen an der Vorder- oder Rückseite des Schulterblattes. Sie setzen an unterschiedlichen Stellen des Oberarmkopfes (dem Tuberkulum majus und minus) an. Insbesondere die zwei Sehnen, die an der Rückseite des Schulterblattes ober- und unterhalb des Schulterblattkammes entspringen (der Supraspinatusmuskel und der Infraspinatusmuskel) ziehen in ihrem Verlauf zwischen dem Oberarmkopf und dem knöchernen Schulterdach durch, bevor die Sehne am Oberarmkopf anwächst. Die Sehnen haben dadurch schon im Normalzustand wenig Platz. Durch z.B seitliches Anheben des Armes kommt es dazu, dass sich der knöcherne Ansatz der Sehnen mit seiner Vorhebung unter das Schulterdach bewegt und dadurch den Raum unter dem Schulterdach zusätzlich verengt.


Schema Subacromialraum

Physiologische Enge bei Abspreizen des Armes

Schema Impingement-Syndrom

Jede zusätzliche Einengung dieses Raumes kann dann in der Folge dazu führen, dass sich die Sehnen beim seitlichen Anheben des Armes oder Komplexbewegungnen unter dem knöchernen Schulterdach einklemmen. Dies bewirkt Schmerzen bei Bewegungen und im Verlauf eine Entzündung des Schleimbeutels unter dem Schulterdach sowie eine zunehmende Verdickung der Sehne, welche dann zum weiteren Einengen führt.


Indikation:
Gründe für eine Operation dieses Impingement-Syndroms sind Schmerzen und Entzündungen, die trotz konservativer Behandlung über einen längeren Zeitraum (in der Regel 5-6 Monate) bestehen bleiben.


Zugänge beim arthroskopischen Detrapment

Grafische Darstellung Detrapment

An Behandlungsverfahren vor einer Operation stehen uns physikalische Therapien, Injektionen unter das Schulterdach, Magnetfeldtherapien, Akupunkturbehandlung etc. zur Verfügung.

Operationstechnik:

Die Operation wird, wie fast alle Schulteroperationen, in sitzender Lagerung des Patienten durchgeführt. Das Schultergelenk wird zunächst von außen mittels einer dünnen Nadel aufgefüllt, anschließend über einen kleinen Schnitt (5mm) von hinten über dem Gelenkspalt zunächst die Optik mit Arbeitshülse vorsichtig in das Schultergelenksinnere vorgeschoben.
Diese Spiegelung des Schultergelenkes erfolgt routinemäßig vor einer operativen Erweiterung des Schulterdaches, da häufig entzündliche Mitreaktionen der Schleimhaut des Schultergelenkes bestehen. Diese können durch einen kleinen zusätzlichen arthroskopischen Eingriff gleich mit beseitigt werden.
Nach Abschluss der ‚diagnostischen’ Gelenkspiegelung des Schultergelenkes werden Optik und Arbeitshülse ein Stück zurückgezogen und in den Schleimbeutel unter dem knöchernen Schulterdach vorgeschoben.


Detrapment intra-operativer Befund

Über einen zweiten kleinen Schnitt seitlich an der Schulter wird ein kleines Arbeitsgerät, der sogenannte ‚shaver’, eingebracht, mit dessen Hilfe unter Sicht Verwachsungen gelöst und Teile des Schleimbeutels entfernt werden können. In dieser Weise stellen wir die Unterfläche des Schulterdaches mit seinen Rändern und den Ansatz der von vorne einstrahlenden Bänder (die ‚corac-acromialen Bänder’) dar. Mit einer dann seitlich eingebrachten kleinen Knochenfräse (dem ‚Acromionizer’) werden ca. 8 mm des knöchernen Schulterdaches entfernt. Dadurch wird der Raum für die Muskulatur erweitert, um ein weiteres oder neuerliches Einklemmen der Sehnen zu verhindern. Im Rahmen dieser Knochenentfernung wird gleichzeitig der Bandansatz der coraco-acromialen Bänder abgelöst. Nach anschießender Blutstillung und intensivem Spülen werden Arbeits- und Sichtinstrumente wieder entfernt und die Wunden mittels Naht verschlossen.
Der gesamte Eingriff dauert in der Regel maximal 20 Minuten.



Grafik Bursoskopie

Bursoskopisches Detrapment

ASK Z.n. Detrapment


Narkose:
Der Eingriff wird in der Regel in einer kurzen Vollnarkose durchgeführt.


Stationärer Aufenthalt:
Sofern über die Krankenkasse eine Nachbehandlung mittels Schulter-Motorbewegungsschiene gewährleistet ist, kann dieser Eingriff bei fehlenden zusätzlichen Erkrankungen und vorhandener häuslicher Versorgung ambulant durchgeführt werden.
In allen anderen Fällen dauert der stationäre Aufenthalt ca. 3-5 Tage.

Nachbehandlung:
Von entscheidender Bedeutung bei der Nachbehandlung dieser Schulteroperation ist das intensive passive Durchbewegen der operierten Schulter. Dies soll Verklebungen der Gleiträume unter dem Schulterdach und eine Schrumpfung der Gelenkkapsel der Schulter verhindern.
Die Mobilisation beginnt am Tag der Operation mittels Motorschiene. Je nach passiv möglicher Beweglichkeit wird bereits direkt nach der Operation oder zu einem späteren Zeitpunkt krankengymnastische Einzelbehandlungen ohne aktive Bewegungen durchgeführt.
Art und Häufigkeit der entsprechenden Krankengymnastik sind vom Befund bei der Operation und dem Verlauf abhängig.
Unterstützend finden in der post-operativen Phase Medikamente (sogenannte nicht-steroidale Antirheumatika) Anwendung.

Verkalkungen in den Sehnen der Rotatorenmanschette


Begriffserklärung:
Verkalkungen in den Sehnen der Rotatorenmanschette, die "Kalkschultern", treten bevorzugt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auf. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die genaue Ursache ist noch unklar, vermutet wird u.a. eine vermehrte mechanische Belastung der Sehne in Kombination mit einer lokalen Durchblutungsstörung der Sehne. Ein Zusammenhang mit Verkalkungen von Gefäßen o.ä. besteht nicht.

Verkalkungen in den Sehnen müssen nicht zwangsläufig zu Beschwerden führen. Häufig liegen Kalkdepots in den Sehnen eingebettet, ohne die Sehne vorzuwölben. Diese Kalkdepots sind in der Regel schmerzfrei und werden als Zufallsbefund beim Ultraschall oder Röntgen entdeckt. Andere Kalkdepots führen durch den Volumeneffekt zum Vorwölben der Sehne und dadurch zur Einengung des Gleitraumes unter dem Schulterdach, der Impingementsymptomatik.


Kalkschulter im Röntgen

Kalkdepot intra-operativ

In manchen Fällen können sich Kalkdepots auch spontan auflösen. Sie führen dann beim Durchbrechen des in der Sehne abgekapselt liegenden Kalkdepots in den darüber liegenden Schleimbeutel zu starken Schmerzen und Entzündungsreaktionen, ähnlich einem Gichtanfall.
Durch Auflösen des Kalkdepots kommt es dann zur Spontanheilung; eine operative Intervention ist in diesen Fällen meist nicht erforderlich.
Leider sind die Spontanauflösungen von Kalkdepots entgegen früheren Vermutungen relativ selten. Galt früher noch die Devise, bei Kalkdepots abzuwarten und auf die spontane Auflösung zu hoffen, führen wir heute bei wiederkehrenden entzündlichen Reaktionen und Schmerzen bei Verkalkungen der Sehnen neben der extrakorporalen Stoßwellentherapie die arthroskopische Entfernung des Kalkdepots oder Entfernung über einen kleinen seitlichen Zugang durch.

Indikation:
Gründe für eine operative Entfernung des Kalkdepots sind wiederkehrende Schmerzen und Entzündungen von Sehnen und Schleimbeutel mit schmerzhaften Bewegungseinschränkungen und Ruheschmerzen. Entfernt werden sollten nur Kalkdepots, die durch Sehnenvorwölbung zu einer mechanischen Behinderung beim Gleitvorgang unter dem knöchernen Schulterdach führen.
Dieses ‚bulging’ lässt sich gut mittels Ultraschalluntersuchung unter gleichzeitigem Bewegen der Schulter feststellen.

Operationstechnik:
Bei der arthroskopischen Kalkentfernung wird im Rahmen der Spiegelung von Schultergelenk und Gleitraum unter dem Schulterdach (s. dort) das Kalkdepot durch seine Vorwölbung der Sehne oder Entzündungsreaktionen der Sehne am Kalkdepot lokalisiert. Unter Sicht  wird dann das Kalkdepot eröffnet und abgesaugt/entfernt.
Bei soliden großen Kalkdepots führt dies teilweise zur unvollständigen Entfernung der Verkalkung. In diesen Fällen führen wir über den seitlichen arthroskopischen Zugang zum Schulterdach eine Verlängerung des Hautschnitts auf ca. 3-4 cm durch. Durch seitliches Wegschieben der Muskelfasern kann die Verkalkung lokalisiert und ohne zusätzliche Schädigung der Sehne entfernt werden.

Narkose:
Der Eingriff wird in der Regel in einer kurzen Vollnarkose durchgeführt.

Stationärer Aufenthalt:
Der Eingriff kann bei entsprechender häuslicher Versorgung, fehlenden zusätzlichen Grunderkrankungen und einer gewährleisteten Nachbehandlung mittels einer Schulter-Motorbewegungsschiene ambulant durchgeführt werden.
In allen anderen Fällen wird der Eingriff in der Regel kurzstationär mit einem Krankenhausaufenthalt von 3-5 Tagen durchgeführt.


Nachbehandlung:
Die Nachbehandlung entspricht der der arthroskopischen Schulterdacherweiterung.
Von entscheidender Bedeutung bei der Nachbehandlung dieser Schulteroperation ist das intensive passive Bewegen der operierten Schulter. Dies soll Verklebungen der Gleiträume unter dem Schulterdach und eine Schrumpfung der Gelenkkapsel der Schulter verhindern.
Die Mobilisation beginnt am Tag der Operation mittels Motorschiene. Je nach passiv möglicher Beweglichkeit wird bereits direkt nach der Operation oder zu einem späteren Zeitpunkt mit zusätzlicher krankengymnastischer Einzelbehandlung ohne aktive Bewegungen begonnen.
Art und Häufigkeit der entsprechenden Krankengymnastik sind vom Befund bei der Operation und dem Verlauf abhängig.
Unterstützend finden in der post-operativen Phase Medikamente (so genannte nicht-steroidale Antirheumatika) Anwendung.


Entfernen von Teilen des Schultereckgelenkes bei Arthrose (AC-Gelenks-Resektion)

Begriffserklärung:
Das Schultereckgelenk wird vom Schlüsselbein und Teilen des Schulterblattes gebildet. Dieses Gelenk sorgt mit Schlüsselbein und der gelenkigen Verbindung zwischen Brustbein und Schlüsselbein dafür, dass das Schulterblatt eine knöcherne Verbindung zum Rest des Körpers hat.
Das Gelenk kann durch körperliche Beanspruchung oder Verletzungen wie z.B. der Schultereckgelenks-Sprengung zum vorzeitigen Verschleiß mit Knochenanbauten und Riss der bindegewebigen Zwischengelenksscheibe (dem Discus intraarticularis) führen.


AC-Gelenks-Arthrose im Röntgen

Beschwerden können einmal dadurch auftreten, dass durch Gelenk-Verschleiß bei Bewegungen im Schultereckgelenk Schmerzen auftreten. Dies äußert sich z.B. bei seitlichem Anheben des Armes über einen Winkel von 110 bis 130 Grad.
Ein weiterer Grund für Beschwerden an der Schulter durch das Schultereckgelenk stellen knöcherne Anbauten dar, die zu einem Einengen des Gleitraumes für die Sehne der Rotatorenmanschette führen.

Indikation:
Ein Verschleiß im Schultereckgelenk ist häufig stumm und führt zu keinen Beschwerden. Auch zwischenzeitlich auftretende Reizungen des Schultereckgelenkes können häufig allein durch konservative Maßnahmen wie medikamentöser Behandlung, Ultraschallbehandlung, lokale Injektionen oder Magnetfeldtherapie behandelt werden.
In Fällen von trotz Behandlung anhaltenden Schmerzen bietet sich die Operation an.
Häufig treten anhaltende Beschwerden am Schultereckgelenk zusammen mit Entzündungen von Sehnen und Schleimbeutel unter dem Schulterdach (dem Impingement-Syndrom) auf. In diesen Fällen muss genau getestet werden, ob die Beschwerden durch das Schultereckgelenk mitbedingt sind. In solchen Fällen ist im Rahmen der operativen Schulterdacherweiterung eine operative Entfernung von Knochenanteilen des Schultereckgelenkes erforderlich.

Operationstechnik:
Hier stehen uns ein endoskopisches Verfahren und eine offene Operation über einen kleinen Schnitt direkt über dem Schultereckgelenk zur Verfügung.
Beim endoskopischen Verfahren werden unter Spiegelung des Raumes unter dem Schulterdach über einen oder zwei zusätzliche kleine Schnitte vom äußeren, gelenkbildenden Teil des Schlüsselbeins ca. 8-10 mm entfernt. Hierfür verwendet man kleine Knochenfräsen.
Beim offenen Verfahren wird direkt über dem Gelenk über einen kleinen Längsschnitt von ca. 4 cm das Gelenk dargestellt, die Kapsel eröffnet und unter Sicht der verschlissene Faserknorpel (Discus intraarticularis) so wie 8-10 mm des Schlüsselbeines entfernt. Anschließend erfolgt die Naht von Gelenkkapsel und darüber liegendem Gewebe.


AC-Resektion Grafik

Narkose:
Der Eingriff wird in der Regel in einer kurzen Vollnarkose durchgeführt.

Stationärer Aufenthalt:
Der Eingriff kann bei entsprechender häuslicher Versorgung, fehlenden zusätzlichen Grunderkrankungen und einer gewährleisteten Nachbehandlung mittels einer Schulter-Motorbewegungsschiene ambulant durchgeführt werden.
In allen anderen Fällen wird der Eingriff in der Regel kurzstationär mit einem Krankenhausaufenthalt von 3-5 Tagen durchgeführt.

Nachbehandlung:
Die Nachbehandlung entspricht der einer arthroskopischen Schulterdacherweiterung.
Von entscheidender Bedeutung bei der Nachbehandlung dieser Schulteroperation ist das intensive passive Bewegen der operierten Schulter. Dies soll Verklebungen der Gleiträume unter dem Schulterdach und eine Schrumpfung der Gelenkkapsel der Schulter verhindern.
Die Mobilisation beginnt am Tag der Operation mittels Motorschiene. Je nach passiv möglicher Beweglichkeit wird bereits direkt nach der Operation oder zu einem späteren Zeitpunkt mit zusätzlicher krankengymnastischer Einzelbehandlung ohne aktive Bewegungen begonnen.
Art und Häufigkeit der entsprechenden Krankengymnastik sind vom Befund bei der Operation und dem Verlauf abhängig.
Unterstützend finden in der post-operativen Phase Medikamente (so genannte nicht-steroidale Antirheumatika) Anwendung.

Naht der Sehnen der Schultermanschette (Rotatorenmanschettennaht)

Begriffserklärung:
Die Sehnen der Schultermanschette sind mit für das Anheben und Drehen des Armes verantwortlich. Sie sind bereits frühzeitig degenerativen Veränderungen unterworfen. So kann es bereits in der Mitte des 4. Lebensjahrzehntes durch ‚Gewebeermüdung’ spontan und ohne Unfälle zum Riss der Sehne führen. Häufiger sind altersbedingte Vorschädigungen, die dann im Rahmen eines Unfallereignisses zum Riss der Sehne führen. Hier ergeben sich häufig bei versicherungsrechtlichen Fragen über den Einfluss von Vorschädigungen der Sehne Probleme.
Risse der Sehne können stumm und vom Patienten völlig unbemerkt auftreten. Sie müssen auch nicht zu Beschwerden führen.


Rotatorenmanschettenteilruptur im NMR

Rissbildungen können jedoch auch zu erheblichen Beschwerden beim Bewegen des Armes führen. Weiterhin können sie, in Abhängigkeit von Ort und Ausdehnung des Risses, in der Folge zum Hochsteigen des Oberarmkopfes unter das knöcherne Schulterdach führen und so den Raum unter dem Schulterdach zusätzlich einengen und zum Gelenkverschleiß mit chronischen Entzündungen führen (der ‚Defektarthropathie’).


Arthroskopischer Befund Teilruptur Rotatorenmanschette

Arthroskopischer Befund  Ruptur Rotatorenmanschette

Indikation:
Gründe für die operative Versorgung eines Risses an der Schultermanschette sind Kraftminderung des Armes und Risse bei nur geringer degenerativer Vorschädigung des Sehnengewebes. Das Lebensalter des Patienten spielt hier nur indirekt eine Rolle. Auch beim ‚älteren’ Menschen versucht man heute bei frischen Rissen ohne stärkere Vorschädigungen das Sehnengewebe zu rekonstruieren, um einen späteren Hochstand des Oberarmkopfes mit seinen Beschwerden zu vermeiden.
Alte Risse mit großer Ausdehnung, Muskelverkürzung und schon eingetretenem Hochstand des Oberarmkopfes werden nicht rekonstruiert, da in diesen Fällen die Gefahr eines sofortigen erneuten Risses der Sehne sehr groß ist. Bei stärkeren Schmerzen und Funktionsverlust bieten sich in diesen Fällen andere Operationsverfahren an.
Gute Hinweise auf Art und Ausdehnung des Risses und die Qualität der Sehnen geben uns die Ultraschall-Untersuchung und die Kernspintomografie der Schulter.

Operationstechnik:

Die endoskopische Naht der Sehnen des Schultergürtels bietet sich heute nicht nur bei kleineren Rissen oder nicht die ganze Sehnendicke einbeziehenden Rissen an.
In diesen Fällen wird unter Sicht mit dem Endoskop über 2-3 kleine zusätzliche Schnitte (je ca. 5 mm lang) das Sehnengewebe mit Fäden gefasst, der Knochen am Sehnenansatz bis zum gut durchbluteten ‚spongiösen’ Knochen angefrischt und die Sehne über einen oder mehrere Fadenanker flächig auf dem angefrischten Knochen fixiert.


Grafik Rotatorenmanschettennaht (mit freundlicher Genehmigung Fa. Arthrex®)

Die offene Naht führen wir in der Regel über einen ca. 4-5 cm langen Schnitt durch. Unter Zur Seite schieben der darüber liegenden Muskulatur und teilweisem Entfernen des Schleimbeutels wird die Sehne dargestellt und Verklebungen gelöst. Die Sehne wird so vorbereitet, dass das Ende spannungsfrei im Knochen des Oberarmkopfes kurz vor dem ursprünglichen Ansatz verankert werden kann. Hierzu wird wie beim arthroskopischen Verfahren der  eine ‚spongiöse’ Kontaktfläche im knorpelfreien Areal des Oberarmkopfes geschaffen, auf der die Sehne mittels kleiner Titananker, die im Knochen versenkt werden, fixiert.


Schema Rotatorenmanschettennaht (mit freundlicher Genehmigung Fa. Arthrex)

Narkose:
Der Eingriff wird in der Regel in Vollnarkose durchgeführt.

Stationärer Aufenthalt:
Der stationäre Aufenthalt dauert in der Regel 3-5 Tage. Eine ambulante Nachbehandlung ist in bestimmten Fällen möglich.


Nachbehandlung:

Ziel der Operation ist ein spannungsfreies erneutes Verankern der Sehne am Oberarmkopf. Ab dem Operationstag kann der Arm intensiv passiv durch den Krankengymnasten und eine Schulter-Motorbewegungsschiene mobilisiert werden. Bewegungen, die die genähte Sehne unter Spannung bringen, wie eine starke Innendrehung des Armes, sollten - ebenso wie aktive Bewegungen des Armes mit Kraft oder gegen Widerstand - für 5 Wochen vermieden werden. Nach diesem Zeitraum ist es zum bindegewebigen Verheilen des Sehnenrisses gekommen und ein zunehmender Kraftaufbau der Muskulatur kann begonnen werden.

Entfernen der Gelenkschleimhaut (Synovektomie) des Schultergelenkes

Begriffserklärung:
Die Gelenkschleimhaut oder Gelenkinnenhaut umkleidet das Kapselgewebe der Gelenke. In ihr werden durch Filtern des Blutes Bestandteile des Blutserums in das Gelenkinnere abgegeben. Diese Gelenkflüssigkeit, in der Umgangssprache auch gerne als ‚Gelenkschmiere’ bezeichnet, sorgt für die Ernährung des Gelenkknorpels und gewährleistet ein reibungsarmes Bewegen der Gelenkpartner gegeneinander.
Entzündungen der Gelenkschleimhaut können aus verschiedenen Gründen auftreten. Eine häufige Ursache ist der große Formenkreis rheumatischer Erkrankungen. Bei diesen Erkrankungen zerstört die Gelenkschleimhaut meist körpereigene Reaktionsvorgänge das Gelenk oder führt zu chronischen Entzündungsreaktionen im Gelenk.


Entzündete Gelenkinnenhaut am Schultergelenk intra-operativer Befund

Weitere Ursachen, die zur Entzündung der Gelenkschleimhaut führen können, sind z.B. chronische Reiz- oder Überlastungszustände des Gelenkes.

Indikation:
Indikationen für ein operatives Vorgehen bei Entzündungen der Gelenkinnenhaut an der Schulter sind trotz medikamentöser Behandlung (und ggf. Cortison-Spritzen in das Schultergelenk) bestehende schmerzhafte Entzündungen und drohende Zerstörungen des Gelenkes.

Operationstechnik:
Die Operation wird, wie alle Gelenkspiegelungen, durch eine ‚Schlüsselloch-Operation’ durchgeführt. Hierfür werden als Operationsschritte nur 2 bis 3 ca 5mm lange Schnitte benötigt.
Der Patient wird in Narkose sitzend auf dem Operationstisch gelagert. Der Sichtzugang für die Optik  mit Arbeitshülse, die gemeinsam ca. kugelschreiberdick sind, befindet sich seitlich des Schulterblattes an der Schulterrückseite. Über diesen Schnitt können fast alle Teile des Schultergelenkes eingesehen werden. Über einen weiteren Schnitt von vorne wird unter Sicht das Gewebe der Gelenkinnenhaut mittels spezieller Instrumente (Shaver und/oder Vapor) entfernt. Über einen Wechsel von Arbeits- und Sichtzugang können unter Sicht von vorne die hinteren Anteile der Gelenkschleimhaut entfernt werden. Ein zusätzlicher Schnitt ist so nicht erforderlich.


Zugänge bei Arthroskopie Schulter

Arthroskopie-Zugänge Schulter am Modell

Narkose:

Der Eingriff wird in der Regel in Vollnarkose durchgeführt.

Stationärer Aufenthalt:

Der Eingriff kann bei entsprechender häuslicher Versorgung, fehlenden zusätzlichen Grunderkrankungen und einer gewährleisteten Nachbehandlung mittels einer Schulter-Motorbewegungsschiene ambulant durchgeführt werden.
In allen anderen Fällen wird der Eingriff in der Regel kurzstationär mit einem Krankenhausaufenthalt von 3-5 Tagen durchgeführt.

Nachbehandlung:

Die Nachbehandlung entspricht der der arthroskopischen Schulterdacherweiterung.
Von entscheidender Bedeutung bei der Nachbehandlung dieser Schulteroperation ist das intensive passive Bewegen der operierten Schulter. Dies soll Verklebungen der Gleiträume unter dem Schulterdach und eine Schrumpfung der Gelenkkapsel der Schulter verhindern.
Die Mobilisation beginnt am Tag der Operation mittels Motorschiene. Je nach passiv möglicher Beweglichkeit wird direkt nach der Operation oder zu einem späteren Zeitpunkt mit zusätzlicher krankengymnastischer Einzelbehandlung ohne aktive Bewegungen begonnen.
Art und Häufigkeit der entsprechenden Krankengymnastik sind vom Befund bei der Operation und dem Verlauf abhängig.
Unterstützend finden in der post-operativen Phase Medikamente (sogenannte nicht-steroidale Antirheumatika) Anwendung.

Rekonstruktion der Gelenkkapsel und des knorpeligen Pfannenrandes bei Unfall bedingter Schulterinstabilität

Begriffserklärung:
Instabilitäten des Schultergelenkes mit durch Kapsel-Band-Schädigung bedingtem Verrutschen des Oberarmkopfes oder wiederkehrende Ausrenkungen des Schultergelenkes, bei denen der Oberarmkopf ganz aus der Schulterpfanne springt und nicht von selbst wieder in die Schulterpfanne zurückspringt, sind häufig Folge von Unfallereignissen.


Vordere Schulterluxation im Röntgen

Dabei kommt es erstmalig durch einen Unfall mit Verdrehen des Armes zum Herausspringen des Oberarmkopfes aus der Pfanne. In der Regel werden dabei die Gelenkkapsel und der knorpelige Pfannenrand abgerissen.


Labrum glenoidale Normalbefund

Bei späteren Bewegungen fehlen diese zum Stabilisieren der Schulter, so dass es zum Schnappen der Schulter (schmerzhaften ‚Subluxationen’ ) oder wiederkehrendem vollständigen Herausspringen des Oberarmkopfes aus der Gelenkpfanne kommt und die Schulter häufig in Narkose wieder eingesetzt werden muss.
Im Rahmen dieser Erstverletzungen kann es zusätzlich zu knorpeligen oder knöchernen Schäden an der Schulterpfanne (Bankart-Läsionen) oder dem Oberarmkopf (Hill-Sachs-Defekt) kommen.
Von der Gruppe der oben genannten ‚traumatischen’, d.h. Unfall bedingten Instabilitäten des Schultergelenkes unterscheiden wir die habituellen, nicht Unfall bedingten, die durch Bindegewebsschwäche oder anlagebedingte Normvarianten wie z.B. eine flache knöcherne Schulterpfanne bedingt sind.

Indikation:
Abhängig vom Alter des Patienten bei der Erstverletzung treten beim erstmaligen Herausspringens unterschiedliche Schäden an der Schulter auf.
Während im jungen Lebensalter in fast allen Fällen komplexe Risse des Kapselansatzes und des faserknorpeligen Pfannenrandes, dem ‚Labrum’ auftreten, sind im hohen Lebensalter durch die geringere Elastizität Risse der Sehnen des Schultergürtels typisch.

Auch die Häufigkeit erneut auftretender Luxationen der Schulter nach Erstluxation nimmt mit zunehmendem Lebensalter ab.
Entsprechend berücksichtigt man beim Entscheid über die Notwendigkeit einer Operation neben dem entstandenen Schaden das Alter des Patienten.


Labrum glenoidale degenerativ verändert

Labrumriss nach vorderer Schulterluxation intra-op Befund

Anfrischen des Pfannenrandes

Refixiertes Labrum glenoidale

Bei jungen, sportlichen Patienten sind wir heute bestrebt, die Verletzung schon nach dem ersten Ausrenken der Schulter zu versorgen. In den ersten Wochen nach der ‚Erstluxation’ kann das Labrum meist problemlos rekonstruiert und die Schulter somit stabilisiert werden. Durch häufiges Herausspringen der Schulter entstehende Kapselüberdehnungen und Zerstörungen der ursprünglichen Strukturen werden vermieden, aufwendige zusätzliche operative Verfahren wie Raffung des Kapsel-Band-Komplexes oder Schrumpfen der Gelenkkapsel mit einem Vaporisator sind nicht erforderlich.
In allen anderen Fällen entscheiden Häufigkeit der erneuten Luxationen oder Subluxationen der Schulter über den Zeitpunkt einer Operation und die Ausdehnung des Schadens über die durchgeführte Operationstechnik.

Nachdem mit zunehmender Schädigung von Gelenkkapsel, stabilisierenden Bändern und Knorpelrand die Risiken eines erneuten Ausrenkens der Schulter nach arthroskopischer Operation steigen, werden je nach Ausmaß des Schadens alternativ offene Operationsverfahren für die Stabilisierung der Schulter verwendet.
Chancen und Erfolg der einzelnen Verfahren kann man anhand der zusätzlichen Untersuchungen (Kernspintomografie, Arthro-NMR, Doppel-Kontrast-Computertomografie) abschätzen, der endgültige Entscheid darüber ,ob der Eingriff sinnvollerweise endoskopisch oder offen durchgeführt werden soll, wird erst bei der zu Beginn des operativen Eingriffs durchgeführten Spiegelung des Schultergelenkes mit sorgfältiger Tasthakenuntersuchung getroffen. Daher klären wir die Patienten im Rahmen des Aufklärungsgespräches häufig über alle zur Verfügung stehenden Alternativen und die Chancen ihrer Durchführung auf.

Operationstechnik:

Nachdem bis vor einigen Jahren unterschiedliche Verfahren für die endoskopische Wiederherstellung der Schulter angewandt wurden, hat sich in letzter Zeit das Wiederanheften der Gelenkkapsel und des Knorpelrandes von vorne mittels versenkbarer Schrauben und Anker als erfolgreichstes Verfahren bewährt.


Schema Labrumrekonstruktion: Zugang
(mit freundlicher Genehmigung Fa. Arthrex®)

Schema Labrumrekonstruktion: Tasthakenuntersuchung
(mit freundlicher Genehmigung Fa. Arthrex®)

Schema Labrumrekonstruktion: Einbringen eines Fadenankers
(mit freundlicher Genehmigung Fa. Arthrex®)

Schema Labrumrekonstruktion: Refixation des Labrums über den Anker
(mit freundlicher Genehmigung Fa. Arthrex®)

Schema Labrumrekonstruktion: Einbringen weiterer Fadenanker
(mit freundlicher Genehmigung Fa. Arthrex®)

Allen Verfahren gemeinsam ist, dass unter Sicht mit dem Arthroskop von vorne Fixationshilfen an den Rand der Schultergelenkspfanne unter Sicht eingebracht werden. Über diese ‚Anker’ werden knorpeliger Pfannenrand und Gelenkkapsel am Knochen fixiert.

Bei der Operation wird der Patient in Narkose in sitzender Stellung gelagert. Der Sichtzugang für die arthroskopische Optik  mit Arbeitshülse, die gemeinsam ca. kugelschreiberdick sind, befindet sich seitlich des Schulterblattes an der Schulterrückseite. Über meist zwei weitere kleine Schnitte (5-8mm) vorne am Schultergelenk werden so genannte Arbeitshülsen in den Gelenkraum eingebracht. Diese ermöglichen es uns, Verklebungen der Kapsel zu lösen, den Knochen am Pfannenrand so anzufrischen, dass ein erneutes Festwachsen der Strukturen gewährleistet wird und - nach Einbringen der Fadenanker - den knorpeligen Pfannenrand und die Gelenkkapsel sicher am Rand der knöchernen Pfanne zu fixieren.

Wenn der knorpelige Pfannenrand schon komplett zerstört ist und/oder die Bänder, die die vordere Gelenkkapsel stabilisieren aufgebraucht sind, ist die Gefahr neuerlicher Luxationen der Schulter nach einer endoskopischen Operation vergleichsweise hoch. Sie liegt dann über 35 %.

In solchen Fällen Rekonstruieren wir die Gelenkkapsel und den Pfannenrand im Rahmen  einer offenen Operation. Hierzu wird über einen Längsschnitt von ca. 8-10 cm die Schultergelenkskapsel von vorne t-förmig eröffnet. Der knöcherne Rand der Gelenkpfanne wird angefrischt und kleine ‚Fadenanker’ im Knochen des vorderen Pfannenrandes versenkt. An diesen Ankern wird die Gelenkkapsel gerafft und erneut fixiert.


Schema arthroskopische Rotatorenmanschettennaht: Mobilisation Sehne und Setzen e. Fadenankers (mit freundlicher Genehmigung Fa. Arthrex®)

Schema arthroskopische Rotatorenmanschettennaht: Refixation Sehne über Fadenanker (mit freundlicher Genehmigung Fa. Arthrex®)

Narkose:

Der Eingriff wird in der Regel in Vollnarkose durchgeführt.

Stationärer Aufenthalt:

Die Operation kann ambulant oder im Rahmen eines stationären Aufenthaltes (in der Regel 2-3 Tage) durchgeführt werden.


Nachbehandlung:
Nach der Operation müssen die am vorderen Pfannenrand fixierten Anteile knöchern einheilen. Dafür darf dieser Kapselbereich für einen gewissen Zeitraum nicht belastet werden. Wir erreichen dies dadurch, dass der operierte Arm direkt nach der Operation in einem Schulterverband stabilisiert wird. Diese Ruhigstellung wird in der Regel für einen Zeitraum von 3 Wochen durchgeführt, im Anschluss die Beweglichkeit des Schultergelenkes langsam gesteigert, beginnend mit für 3 Wochen Limitierung der Bewegung auf 45 Grad Anheben und Abspreizen des Oberarmes ohne Außendrehbewegungen oder Rückwärtsbewegung des Armes.
Die folgenden 3 Wochen sind dann beginnende Außendrehbewegungen und ein zunehmendes Anheben und Seitwärtsanheben der Schulter möglich. Eine volle Bewegungsfreiheit ist nach 9-12 Wochen gegeben. Wurf- oder Kontaktsportarten sollten nach der Operation für ½ Jahr vermieden werden.

Schrumpfung der Gelenkkapsel bei durch nicht traumatisch bedingter Erweiterung der Gelenkkapsel mit Instabilität

Begriffserklärung:
Eine Schrumpfung, d.h. gezielte Verkleinerung der Gelenkkapsel wird dann durchgeführt, wenn die Gelenkkapsel durch Größe oder Bandschwäche die Schulter nicht stabilisieren kann. Dadurch kann der Oberarmkopf teilweise oder vollständig aus der Gelenkpfanne herausspringen. Ursache ist meist eine anlagebedingte Schwäche des Bindegewebes mit zusätzlichen Faktoren wie einseitiger Belastung.

Indikation:
Gründe für eine Operation sind anhaltende Beschwerden durch die lockere Schultergelenkskapsel mit fehlender Belastbarkeit des Armes.
Vor einer Operation sollte mittels Krankengymnastik und Funktionstraining versucht werden, eine Beschwerdefreiheit zu erreichen.

Operationstechnik:
Die Operation wird wie fast alle Schulteroperationen am sitzenden Patienten durchgeführt. Über einen kleinen Schnitt an der Schulterrückseite (ca. 5 mm) wird die Optik mit Arbeitshülse in das Schultergelenk eingebracht. Über einen zweiten kleinen Schnitt von vorne wird ein besonderes Instrument, der so genannte ‚Vaporisator’, in die Schulter eingebracht. Mit ihm wird die Gelenkkapsel unter Sicht auf 64 Grad C. erhitzt. Dadurch schrumpfen die Kollagenfasern in der Gelenkkapsel und die Kapsel wird dosiert verkleinert.
Über ein Wechseln von Arbeits- und Optikzugang können alle Teile der Gelenkkapsel erreicht und behandelt werden.

Narkose:
Der Eingriff wird in der Regel in einer kurzen Vollnarkose durchgeführt.

Stationärer Aufenthalt:
In der Regel kann der Eingriff ambulant durchgeführt werden. In besonderen Fällen (zusätzliche Erkrankungen, fehlende häusliche Versorgung) kann auch eine stationäre Nachbehandlung erfolgen.

Nachbehandlung:
Ebenso wie bei der Versorgung der Unfall bedingten Instabilität an der Schulter wird auch hier der operierte Arm direkt nach der Operation mittels Schulterverband fixiert.
Dadurch können sich die geschrumpften Kapselanteile verfestigen und für eine Stabilisierung der Schulter sorgen.
Nach 3 Wochen wird mit einer langsam zunehmenden Bewegung begonnen. Diese wird zunächst nur bis zu einer Seitwärts- und Vorwärtsbewegung der Schulter bis 45 Grad ohne Außendrehbewegungen gestattet. Im Anschluss wird je nach Operationsbefund die Beweglichkeit zunehmend bis zum vollen Bewegungsausmaß gesteigert.
Wurf- und Kontaktsportarten sollten für einen Zeitraum von 6 Monaten vermieden werden.




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