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Knie

Begriffserklärung:
Das Kniegelenk stellt das größte Gelenk des menschlichen Körpers dar. Es wird knöchern vom Ober- und Unterschenkel sowie der Kniescheibe gebildet, deren Gelenkflächen jeweils mit Knorpel überzogen sind. Zur zusätzlichen Stabilisierung und Vergrößern der Auflagefläche dienen der Innen- und Außenmeniskus, zwei faserknorpelige ‚Beilegscheiben’, die über Bänder teilbeweglich fixiert sind. Weitere stabilisierende Strukturen sind die so genannten ‚Kreuzbänder’, zwei stabile Bänder die in der Ansicht des Gelenkes von vorne kreuzförmig zwischen Ober- und Unterschenkel ausgespannt sind.
Das Kniegelenk gehört zu den am häufigsten verletzten Gelenken des menschlichen Körpers. Altersbedingte Schädigungen sowie Überlastungsschäden oder Sportverletzungen führen dazu, dass täglich arthroskopische Eingriffe am Kniegelenk in großer Zahl vorgenommen werden.


Anatomie Kniegelenk

Indikation:
Häufige Gründe für Arthroskopien des Kniegelenkes sind Instabilitäten bei Rissen der Kreuzbänder sowie gesicherte instabile Verletzungen der Menisken mit Einklemmungen.
Bei den häufig nicht für einen eindeutigen Befund sprechenden Beschwerden bietet uns die Kernspintomografie besonders am Kniegelenk wertvolle Zusatzinformationen vor einem operativen Eingriff.

Kernspintomografische Befunde am Kniegelenk:


Meniskusriss im NMR

Ruptur vorderes Kreuzband im NMR

Arthrose Kniegelenk im NMR

Schädigungen der Kniebinnenstrukturen führen häufig zu frühzeitigem Gelenkverschleiß, der sogenannten ‚Arthrose’.

Gute Indikationen für eine Kniegelenksarthroskopie sind z.B. gesicherte instabile Risse der Menisken, die unbehandelt zum Verschleiß des Gelenkknorpels führen, weiterhin Risse der Kreuzbänder (zahlenmäßig steht sind Risse des vorderen Kreuzbandes häufiger), die durch die daraus resultierende Instabilität des Gelenkes rasch zu einer Zerstörung des Gelenkes führen können.

Meniskusrissformen


Meniskus-Normalbefund

Lappenriss Innenmeniskus-Hinterhorn

Korbhenkelriss Innenmeniskus

Eingeschlagener Korbhenkelriss

Radiärriss Innenmeniskus

Horizontalriss Meniskus

Meniskusschaden arthroskopischer
Befund

alte Ruptur vorderes Kreuzband arthroskopischer Befund

1.-gradige Arthrose arthroskopischer Befund

2.-gradige Arthrose arthroskopischer Befund

Weitere Indikationen sind z.B. behandlungsresistente Beschwerden an der Kniescheibe bei Kniescheibenfehlformen. Hier ist in besonderen Fällen nach entsprechend erfolgloser konservativer Behandlung eine effektive Behandlung möglich.
Bei Knorpelschäden kann bei noch nicht zu weit fortgeschrittenem Schädigungsausmaß und fehlender Schmerzfreiheit nach konservativen Behandlungsmaßnahmen (physikal. Therapie, Magnetfeldtherapie, intraartikuläre Injektionen) eine Schmerzfreiheit durch sparsame Knorpelglättung sowie arthroskopischem Entfernen des Gelenkabriebs und von Teilen der Gelenkschleimhaut erreicht werden.

Operationstechnik:
Die Operation wird in Rückenlage durchgeführt. Das Bein wird dabei hängend in einem Beinhalter fixiert und steril abgedeckt. Meist verwenden wir eine Blutsperre, mit der das Bein während der Narkose für den kurzen Zeitraum der Operation abgebunden wird, um eine gute Sicht zu gewährleisten und Blutverlust zu vermeiden.
Als Operationszugang werden in der Regel zwei kleine Schnitte (je ca. 0,5 cm lang) an der Innen- und Außenseite des Kniescheibenbandes über dem Gelenkspalt gewählt.


Anatomie Kniegelenk

Die einzelnen verwendeten Techniken richten sich nach der Art der Operation:

Meniskusresektion
Meniskusnaht
Ersatz des vorderen Kreuzbandes
Knorpelglättung, Pridiebohrungen
Arthroskopische Eingriffe bei Kniescheibenverrenkungen


Stationärer Aufenthalt:

Der Eingriff kann in der Regel ambulant oder kurz-stationär durchgeführt werden. Dies hängt von der Größe des jeweiligen Eingriffs, zusätzlich bestehenden Grunderkrankungen und der Möglichkeit einer weiteren häuslichen Versorgung ab.
Entsprechendes wird mit dem Patienten im Rahmen der Operationsplanung besprochen.


Arthroskopie-Standardzugänge am Kniegelenk

Nachbehandlung:
Zur Nachbehandlung nach Kniegelenksoperationen gehört heute in fast allen Fällen eine frühzeitige volle Belastung und eine freie Bewegungsmöglichkeit. Insbesondere bei resezierenden Eingriffen am Meniskus oder Gelenktoiletten’, der reinen Glättung des Gelenkknorpels, ist direkt nach der Operation eine Vollbelastung (für einige, wenige Tage unter Zuhilfenahme der Gehstützen) möglich. Bei Knorpelersatzverfahren oder Meniskusnaht ist bis zur bindegewebigen Heilung (in der Regel für 4 bis 6 Wochen) eine Teilbelastung erforderlich


Zur Mobilisation finden neben selbstständigem Üben, Fahrradergometer etc. Krankengymnastik und Knie-Motorbewegungsschienen Anwendung, um eine schnellstmögliche und freie Beweglichkeit zu ermöglich.
 

Meniskusresektion

Die Menisken stellen "Beilegscheiben" zwischen Ober- und Unterschenkel dar. Sie gewährleisten die optimale Kraftübertragung vom Ober- auf den Unterschenkel und geben dem Gelenk eine zusätzliche Stabilität.

Das menschliche Kniegelenk verfügt über einen Innen- und einen Außenmeniskus. Beide bestehen aus Faserknorpel und sind untereinander und mit der Gelenkkapsel und den Seitenbändern verwachsen. Die Menisken werden über kleine Gefäße, die von der Gelenkkapsel in den Meniskus eingewachsen sind, versorgt. Leider sind vor allem die mittleren und in Gelenkmitte liegenden Abschnitte der Menisken nur schlecht mit Blut versorgt. Risse im Meniskus heilen daher nur an bestimmten Stellen (wie dem kapselnahen Anteil des Meniskus) und Rissformen (häufiger Partialrisse am Außenmeniskushinterhorn).

In allen anderen Fällen findet leider weder eine Spontanheilung des Risses statt, noch verwachsen die gerissenen Teile des Meniskus im Falle einer Meniskusnaht dauerhaft miteinander. Daher müssen bei bestimmten Rissformen Teile des geschädigten Meniskus entfernt werden.
Wir unterscheiden verschiedene Rissformen des Meniskus. Bei den häufigen ‚Horizontalrissen’ am Innenmeniskushinterhorn, die auf einer Degeneration des Faserknorpels beruhen und zu einem Riss des Meniskus führen, bei dem die beiden Teile des Meniskus ‚sandwichartig’ aufeinander liegen, ist in der Regel eine operative Therapie nicht erforderlich.
Bei diesen Rissformen, die man besonders gut in Bildern der Kernspintomografie sieht, findet eine unverändert gute Kraftübertragung statt, Einklemmungen des Meniskus treten nicht auf.

Da diese Risse in der Regel bis an die hintere Gelenkkapsel des Meniskus reichen, müsste zur ursächlichen Therapie der gesamte hintere Anteil des Meniskus entfernt werden. Dies ist ein weiterer Grund, warum Operationen  bei dieser Verletzungsform vermieden werden sollten.


Meniskusriss arthroskopischer Befund

Meniskusriss Resektion

Bei den so genannten ‚instabilen Rissen’ des Meniskus, Verletzungen, bei denen sich Teile des geschädigten Meniskus in das Gelenk zwischen Ober- und Unterschenkel einschlagen, sollte hingegen ein operativer Eingriff eher frühzeitig erfolgen. Bei wiederkehrenden Einklemmungen der gerissenen Meniskusanteile kann es hier zu einer frühzeitigen Schädigung des Gelenkknorpels am Ober- und Unterschenkel, einer irreparablen Arthrose kommen. Auch bei dieser Form der Meniskusrissen bietet uns die Kernspintomografie eine sehr exakte Aussage über Art und Ausmaß der Meniskusverletzung und mögliche schon entstandene Begleitschäden. Sie ist für den Operateur sehr hilfreich.


Komplexer Meniskusschaden

In allen Fällen, bei denen Meniskusanteile operativ entfernt werden müssen, bedient man sich feiner Instrumente zur exakten Entfernung der geschädigten Anteile. Unsere Bestrebungen gehen dahin, so viel Meniskusgewebe wie möglich zu erhalten.
Nach Entfernung der gerissenen Meniskusanteile werden die Resektionsränder geglättet, um erneute Einrisse an diesen Stellen zu verhindern.
 

Meniskusnaht

Bei frischen Rissen oder Rissen des Meniskus an kapselnahen Anteilen ist es häufig möglich, die gerissenen Anteile zu refixieren. Hiervon profitieren v.a. junge sportliche Patienten, bei denen noch keine degenerativen Veränderungen des Meniskusgewebes vorliegen.
Zur Behandlung dieser Rissformen stehen uns resorbierbare Dübel, Schrauben und Nahttechniken zur Verfügung, die je nach Lokalisation und Ausdehnung des Risses Anwendung finden.


Meniskusriss

Grafische Darstellung  Meniskusnaht (mit freundlicher Genehmigung Fa. Arthrex®)

Meniskusnaht intra-operativer Befund


Nach Naht des Meniskus ist häufig eine Einschränkung des Bewegungsausmaßes des Kniegelenkes sowie eine Entlastung des Gelenkes für 4-6 Wochen erforderlich.
 


Kreuzbandplastik

Risse der Kreuzbänder führen durch die dadurch bedingte Instabilität des Kniegelenkes frühzeitig zu Verschleiß des Gelenkes. Dieser tritt auch schon bei täglichen Belastungen des Gelenkes auf, ist also nicht an erhöhte sportliche Aktivitäten gebunden. Dies und die heute bewährten minimal invasiven Therapieverfahren haben dazu geführt, dass auch im ‚höheren’ Lebensalter heute bandplastische Maßnahmen der Kreuzbänder durchgeführt und empfohlen werden.
Als Transplantate der Kreuzbänder finden heute nur noch körpereigene Materialien Anwendung. Fremdtransplantate und Kunsttransplantate wie z.B. Gorotex-Bänder haben sich nicht bewährt.
Von uns wird aufgrund ihrer guten Ergebnisse bei der Transplantation der Semitendinosussehne beim Ersatz des vorderen Kreuzbandes der Vorzug gegeben. Der Semitendinosusmuskel ist einer von 3 Muskeln die dem Kniegelenk eine zusätzliche Stabilisierung innenseitig geben. Durch die Entnahme dieser Sehne wird das Kniegelenk in seiner Funktion, Kraft und Stabilität nicht beeinflusst.

Bei diesem Verfahren wird über einen kleinen zusätzlichen Schnitt am Schienbeinkopf innenseitig der Ansatz der Sehne dargestellt und abgelöst. Mit Hilfe eines ringförmigen Messers wird die Sehne unter der Haut präpariert und ohne zusätzlichen Schnitt abgesetzt. Die Sehne, die in der Regel eine Länge von 21-26 cm hat, wird dann über einen oder zwei Bohrkanäle durch den Knochen des Ober- und Unterschenkels an der Stelle des alten Kreuzbandes durch den Knochen gezogen und kann dort knöchern einwachsen.


Schema Kreuzbandplastik, Bohrkanäle (mit freundlicher Genehmigung Fa. Arthrex®)
Schema Kreuzbandplastik, Transplantat (mit freundlicher Genehmigung Fa. Arthrex®)

Schema Kreuzbandplastik, fixiertes Transplantat (mit freundlicher Genehmigung Fa. Arthrex®)

VKB-Plastik intra-operativer Befund

Röntgen-Bild post-operativ nach VKB-Plastik

NMR-Bild nach VKB-Plastik

Die Fixierung des Kreuzbandes erfolgt in der von Strobel entwickelten Weise über ein kleines Titanplättchen am Oberschenkelknochen in Durchzugstechnik (kein zusätzlicher Schnitt am Oberschenkel notwendig) und am Schienbein mittels einer kleinen knopfförmigen Titanscheibe. Die Implantate liegen gelenkfern, eine spätere Entfernung ist nicht erforderlich.
 

Knorpelglättung, Pridiebohrungen

Degenerative oder Unfall bedingte Knorpelschäden können am Kniegelenk zu wiederkehrenden Reizungen und Schwellungen sowie Schmerzen führen. Im Verlauf kann es zum Fortschreiten des Knorpelverschleißes kommen.
In der Regel versucht man heute, Knorpelschäden, die aufgrund eines altersbedingten Verschleißes aufgetreten sind, konservativ zu behandeln, da eine ursächliche Behandlung mit Heilung des Knorpelschadens nicht möglich sind. Dafür kommen neben medikamentösen Therapien und Injektionen physikalische Maßnahmen  in Frage. Neuere alternative Verfahren, die sich bei der Behandlung bewährt haben, sind Magnetfeldtherapien und intra-artikuläre Injektionen mit einem Hyaluronsäurepräparat.


Intra-operativer Befund bei ausgedehnter Arthrose des Kniegelenkes

Wenn trotz konservativer Maßnahmen keine Beschwerdefreiheit und Reizfreiheit des Gelenkes zu erreichen ist, kommt bei noch nicht zu ausgedehntem Knorpelschaden die Arthroskopie mit Glättung des Gelenkknorpels in Frage.
Mit diesem Eingriff wird der bestehende Knorpelschaden geglättet, um den beschleunigten Abrieb von Knorpelbestandteilen zu verhindern. Gleichzeitig werden im Gelenk vorhandener Knorpelabrieb und Teile der entzündlich veränderten Gelenkschleimhaut entfernt.

Entsprechende Eingriffe bedürfen zur Beurteilung über den zu erwartenden Erfolg einer sorgfältigen Aufklärung und Abklärung. Hier hat sich die Kernspintomografie als nicht belastendes und aussagekräftiges Verfahren zur prä-operativen Erfolgseinschätzung bewährt.

Häufiger kommt es auch durch Unfälle oder Durchblutungsstörungen des Knochens zu einem abgegrenzten, auf den Knochen reichenden Knorpelschaden. In diesen Fällen sind wir bestrebt, einen Knorpelersatz zu schaffen, der diesen Defekt abdeckt und eine weitere Schädigung des Gelenkes verhindern soll.
Im Rahmen des arthroskopischen Ersteingriffs kann der Knochen unter Sicht des Arthroskopes angebohrt werden. Dadurch kommt es zum Einbluten aus dem darunter liegenden Gefäßsystem in den muldenförmigen Knorpeldefekt. In der Folge kann sich ein faserknorpeliges Ersatzgewebe bilden, das die Funktion des verlorenen Knochens übernimmt.


Großer Osteochondrosis dissecans-Herd intra-op Befund

Therapie OD-Herd

Bei jungen Menschen ist bei fehlendem Erfolg dieses Verfahren in bestimmten Fällen als Alternative ein Knorpelersatz möglich.
 

Arthroskopische Eingriffe bei Fehlstellungen oder Verrenkungen der Kniescheibe

Ursächlich für Fehlstellungen der Kniescheiben mit Beschwerden oder Verrenkungen der Kniescheibe sind häufig anlagebedingte Fehlformen der Kniescheibe und des Gleitlagers zwischen Oberschenkel und Kniescheiben. Man nennt dies eine ‚Patelladysplasie’.


Patelladysplasie im Röntgen

Dadurch kommt es zur einseitigen Mehrbelastung der Kniescheibenrückfläche, die in Kombination mit einer schlechten muskulären Führung der Kniescheibe zu Schmerzen, Springen der Kniescheibe oder im Rahmen von Unfallereignissen zum ‚Herausspringen’ der Kniescheibe führen kann.

Zu den operativen Behandlungsverfahren gehört das ‚lateral release’, ein Verfahren bei dem arthroskopisch über die kleinen Zugänge am Kniegelenk die Gelenkkapsel an der Außenseite der Kniescheibe durchtrennt wird. Als alleiniges Verfahren oder in Kombination mit zusätzlichen Verfahren (Raffen der innenseitigen Gelenkkapsel, Versetzen des knöchernen Ansatzes des Kniescheibenbandes) führt diese Operation dazu, dass die Kniescheibe am Gleitlager weiter innenseitig anliegt und so der Anpressdruck der Kniescheibe verringert und die Gefahr eines erneuten Herausspringens der Kniescheibe reduziert wird.


Plica parapatellaris Kniegelenk vor und nach Resektion

Dr. Robert Fischer Dr. Norbert Beil Orthopäde Bünde Unfallchirurgie Orthopädie Rheumatologie Chirotherapie arthrowl Osteopathie Akupunktur Schmerztherapie Atlastherapie arthrowl.de Neuraltherapie Triggerpunkttherapie Stoßwellentherapie Heilmethode Bandscheibenvorfall Bünde Praxis Arzt Praxisgemeinschaft